Trục lợi Bảo hiểm y tế
Việt Nam là nước có chỉ số hạnh phúc xếp thứ hạng 79 trên toàn cầu theo báo cáo Báo cáo Hạnh phúc Thế giới 2021 (World Happiness Report) vào tháng 3/2021 của Liên Hợp Quốc. Để có thể tăng thứ hạng như vậy, không thể không kể đến các chỉ số phúc lợi mà nước nhà dành cho chúng ta. Trong đó, ba nhu cầu: ăn ở, may mặc và khám chữa bệnh đang dần một hoàn thiện về hệ thống dịch vụ để đáp ứng người dân. Bảo hiểm y tế là một trong những phúc lợi mà nhà nước tạo điều kiện để hầu hết người dân có thể thực hiện việc khám chữa bệnh mà không lo ngại về chi phí khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, với mục đích tốt đẹp được đề ra, vẫn còn những hành vi, những đối tượng lợi dụng sơ hở của quy định pháp luật để thực hiện trục lợi Bảo hiểm y tế.
Cùng Luật Nghiệp Thành lược qua một số hành vi trục lợi Bảo hiểm y tế phổ biến hiện nay nhé!
1.Trục lợi BHYT là gì?
Trong pháp luật hiện hành, không có một quy định cụ thể về khái niệm hành vi trục lợi Bảo hiểm y tế (BHYT).
Tuy nhiên, theo từ điển tiếng việt: Trục lợi là kiếm lợi riêng một cách không chính đáng.
Như vậy, hành vi trục lợi BHYT[1] là hành vi kiếm lợi riêng một cách không chính đáng bằng thẻ BHYT hoặc thông tin trên thẻ BHYT.
Hành vi trục lợi BHYT có thể là do cá nhân hoặc tổ chức.
2.Các hành vi trục lợi BHYT
Tuy không được pháp luật điều chỉnh nội dung cụ thể bằng văn bản, nhưng thực tế vẫn diễn ra các hành vi được xem là trục lợi BHYT và vẫn chịu xử phạt VPHC.
Theo ông Lê Văn Phúc[2] – Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng, hành vi trục lợi diễn ra trong 2 quá trình:
i) Trục lợi trong tham gia BHYT (đóng/thu BHYT; phát hành thẻ BHYT)
ii) Trục lợi trong KCB
Dưới đây, Luật Nghiệp Thành xin liệt kê một số hành vi cụ thể trong thực tế được xem là hành vi trục lợi BHYT:
2.1. Trục lợi trong tham gia BHYT
- Không đóng, hoặc đóng thiếu BHYT bắt buộc nhưng vẫn yêu cầu được hưởng BHYT;
- Khai gian thông tin để được hưởng BHYT;
2.2. Trục lợi trong KCB
- Mượn thẻ người quen, người khác đi KCB (đi đẻ, phẫu thuật,…)
- Nhân viên y tế sử dụng mã vạch thẻ BHYT của người KCB để kê khống đơn thuốc;
- Nhân viên y tế, bác sĩ cố tình kê tăng số lượng thuốc, kê thêm dịch vụ (giường bệnh, vật tư y tế,…) mà thực tế không có người KCB sử dụng;
- Áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Hành vi KCB cùng một lúc tại nhiều cơ sở KCB khác nhau để trục lợi tiền thuốc, dịch vụ;
- Nhiều cơ sở KCB chỉ định thuốc, các dịch vụ kỹ thuật yêu cầu người KCB chi trả số tiền không cần thiết;
3.Nguyên nhân hành vi trục lợi BHYT
Nguyên nhân hành vi trục lợi ngày càng phổ biến và hành vi ngày càng tinh xảo xuất phát từ 2 nguyên nhân chính:
i) Cơ sở KCB chưa thực hiện hết nhiệm vụ của mình: Cơ sở KCB không thường xuyên, chậm trễ cập nhật thông tin về người sử dụng KCB bằng thẻ BHYT. Gây nên tình trạng không đồng bộ các thông tin trên mạng lưới người đã sử dụng BHYT. Điều này góp phần giúp người thực hiện hành vi trục lợi dễ dàng lợi dụng BHYT để kiếm lợi.
Ngoài ra, việc đối chiếu thông tin trên CMND, CCCD về tính sở hữu hợp pháp của thẻ BHYT chưa được cơ sở KCB chú trọng. Gây nên tình trạng lợi dụng thẻ BHYT không phải là của mình để KCB.
ii) Người dân chưa hiểu hết các quy định trong pháp luật về BHYT.
Chính vì vậy, hiện nay nhà nước khuyến khích người dân cài đặt ứng dụng VssID để kiểm tra, giám sát, thực hiện thủ tục KCB hợp pháp. Ngoài ra, cài đặt ứng dụng VssID còn nhằm giảm thiểu hành vi trục lợi BHYT từ những hành vi đánh cắp thông tin trên thẻ BHYT, đánh cắp thẻ BHYT để KCB bất chính.
Xem thêm Hướng dẫn đăng ký tài khoản BHXH/BHYT trên VssID
4.Hình thức xử lý về hành vi trục lợi BHYT
Hành vi trục lợi BHYT có thể bị xử phạt VPHC, và buộc hoàn trả lại số tiền đã thu được từ hành vi trục lợi. Ngoài ra, khi số tiền thu lợi từ hành vi lừa dối BHYT vượt đến ngưỡng pháp luật quy định, có thể phải gánh chịu hình phạt hình sự.
Thứ nhất, bất kỳ số tiền nào thu lợi được từ BHYT mà gây thiệt hại đến quỹ BHYT đều phải hoàn trả lại.
Thứ hai, dưới đây là hình thức xử phạt VPHC của một số hành vi trục lợi BHYT thường gặp[3]:
(1)Cá nhân không đóng, hoặc đóng thiếu BHYT[4]
- Cảnh cáo; hoặc
- Phạt tiền: 300.000đ – 500.000đ
(2)Khai gian thông tin để được hưởng BHYT[5]
(3)Cho người khác mượn thẻ BHYT[6] để thực hiện hành vi trục lợi BHYT
- Chưa gây thiệt hại đến quỹ BHYT: 1 triệu – 2 triệu đồng
- Gây thiệt hại đến quỹ BHYT: 3 triệu – 5 triệu đồng
(4)Mượn thẻ người quen, người khác đi KCB (đi đẻ, phẫu thuật,…)[7]
(5)Nhân viên y tế sử dụng mã vạch thẻ BHYT của người KCB để kê khống đơn thuốc[8]
(6)Nhân viên y tế, bác sĩ cố tình kê tăng số lượng thuốc, dịch vụ (giường bệnh, vật tư y tế,…) mà thực tế không có người KCB sử dụng[9]
(7)Nhân viên y tế áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế[10]
Thứ ba, các hành vi bị kết án hình sự (bị xử phạt 1 trong 3 hình thức) bao gồm:
- Tội gian lận BHYT[11]:
– Nhân viên y tế sử dụng mã vạch thẻ BHYT của người KCB để kê khống đơn thuốc;
– Nhân viên y tế, bác sĩ cố tình kê tăng số lượng thuốc, dịch vụ (giường bệnh, vật tư y tế,…) mà thực tế không có người KCB sử dụng;
– Khai gian thông tin đê lập hồ sơ giả (giấy tờ, tài liệu chứng minh giả,…) để được hưởng BHYT.
Lưu ý:
– Số tiền từ hành vi chiếm đoạt BHYT và gây thiệt hại không là số tiền thu lợi không bao gồm số tiền BHYT.
– Các mức phạt có thể tăng thêm tùy theo mức độ tăng nặng theo nguyên tắc của luật hình sự.[12]
- Tội trốn đóng BHYT[13]: Chủ doanh nghiệp, chủ công ty không đóng BHYT bắt buộc cho nhân viên, công nhân của mình sẽ chịu các hình phạt hình sự (phạt tiền hoặc cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù) khi trốn đóng từ 50 triệu đồng tiền BHYT trờ lên hoặc trốn đóng từ 10 người lao động trở lên:
Ngoài ra, để đảm bảo quyền lợi cho người lao động, pháp luật quy định việc thu tiền BHYT của người lao động nhưng không đóng là một hình thức tăng mức xử phạt hình sự[14].
Xem thêm Xử phạt cho mượn thẻ BHYT khám chữa bệnh tại đây.
Trên đây là nội dung tư vấn về “Trục lợi Bảo hiểm y tế”
Nếu bạn cảm thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem, chia sẻ và mong nhận được phản hồi, góp ý bổ sung.
Biên tập: Lê Kim Bảo Ngọc
Người hướng dẫn: Nguyễn Linh Chi
Người kiểm duyệt: Luật sư Thuận
[1] Mục V(4) Thông tư 31/2004 TT-BTC
[2] https://laodong.vn/xa-hoi/cac-hanh-vi-truc-loi-quy-bao-hiem-y-te-can-tang-muc-xu-phat-805157.ldo
[3] Xem thêm từ Điều 80 – Điều 95 Nghị định 117/2020
[4] Điều 80(1) Nghị định 117/2020
[5] Điều 87 Nghị định 117/2020
[6] Điều 84 Nghị định 117/2020
[7] Điều 90 Nghị định 117/2020
[8] Điều 85 Nghị định 117/2020
[9] Điều 86 Nghị định 117/2020
[10] Điều 88 Nghị định 117/2020
[11] Điều 215 Bộ luật hình sự 2015
[12] Điều 215(2) Bộ luật hình sự 2015
[13] Điều 216 Bộ luật hình sự 2015
[14] Điều 216(2)(d) Bộ luật Hình sự 2015
