Quy định về mức hưởng BHYT khi KCB vượt tuyến/trái tuyến
BHYT được sử dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận và được áp dụng trên cả nước với mục đích là chia sẻ rủi ro đối với những người tham gia BHYT. Hiện nay có rất nhiều loại bảo hiểm nhưng BHYT là do Nhà nước đứng ra tổ chức và là BHYT bắt buộc. Cầm trên tay thẻ BHYT nhưng chưa chắc đã có nhiều người biết cách dùng và lợi ích mà BHYT mang lại nhất là trong trường hợp sử dụng thẻ BHYT vượt tuyến/trái tuyến. Giả sử bây giờ bạn đang sử dụng thẻ BHYT tại bệnh viện quận 7, TpHCM nhưng có một ngày bạn đi công tác ngoàiHà Nội và bạn bị bẹnh cần đi khám bệnh tại cơ sở y tế ngoài đó. Vậy trong trường hợp này thẻ BHYT được sử dụng như thế nào? Bài viết dưới dây Luật Nghiệp Thành xin chia sẻ đến bạn đọc thông tin liên quan đến việc sử dụng thẻ BHYT vượt tuyến/ trái tuyến như sau:
KCB trái tuyến là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.
KCB vượt tuyến là trường hợp đến cơ sở KCB trong cùng địa bàn nhưng không theo trình tự cấp chuyển tuyến mà lại nhảy cấp. Ví dụ, thông thường nếu như đúng tuyến thì cơ sở KCB cấp huyện sẽ lên cấp tỉnh nhưng khi vượt tuyến thì từ cơ sở KCB cấp huyện đi thẳng đến khám cơ sở KCB cấp Trung Ương.
Hiện nay cơ sở KCB tại Việt Nam được phân thành 4 cấp tương tự như phân cấp hành chính, bao gồm:Cấp Trung Ương, cấp Tỉnh/Thành phố,cấp Huyện/Quận, cấp Phường/Xã. Thủ tướng Chính Phủ đã ban hành danh sách các bệnh viện công lập trực thuộc Bộ y tế (cấp Trung Ương) tại QĐ 246/QĐ-TTg năm 2014 có 69 cơ sở trên cả nước. Trên địa bàn Tp.HCM, bạn có thể tra cứu danh sách cơ sở KCB các cấp tại trang web Sở y tế Tp.HCM theo dường link http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/DSDonVi.aspx?codekhoi=BVTTS. Ngoài ra, bạn có thể truy cập trang website BHXH Tp.HCM theo đường link http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc/7để biết cơ sở đăng ký KCB BHYT trên địa bàn thành phố HCM theo từng quý mà BHXH ban hành.
Mức hưởng BHYT trong trường hợp vượt tuyến/trái tuyến (Điều 1.15 Luật BHYT sửa đổi 2014)
Khi KCB (Khám, chữa bệnh) trái tuyến/vượt tuyến, số tiền BHYT chi trả sẽ thấp hơn so với việc sử dụng thẻ BHYT đúng tuyến trừ trường hợp cấp cứu hoặc đi công tác, tạm trú trại địa phương khác dưới 12 tháng do cá nhân tự đi KCB.
– 40% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB trực thuộc Trung Ương
– 60% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến tỉnh đến năm 31/12/2020. Sau thời gian này sẽ áp dụng mức chi trả 100% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến tỉnh.
– 100% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện.
Vậy tức là nếu đi KCB tại bệnh viện cùng tuyến với nơi mà bạn đăng ký thẻ BHYT KCB thì bạn vẫn được chi trả 100% chi phí KCB. Giả sử bạn đăng ký BHYT tại bệnh viện quận 8 mà sinh con tại bệnh viện Thống Nhất thuộc trường hợp vượt tuyến/ trái tuyến do bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Trung Ương còn bệnh viện Quận 8 trực thuộc quận/ huyện không tương đồng với nhau. Lúc này, bạn chỉ được chi trả 40% chi phí KCB mà thôi.
Tuy nhiên, lại có những trường hợp KCB vượt tuyến/trái tuyến mà vẫn được coi là đúng tuyến trong các trường hợp sau[1]:
- Trường hợp cấp cứu: Trong tình trạng nguy cấp mà phải đến bệnh viện khác để cứu chữa kịp thời thì vẫn được coi là KCB đúng tuyến. Lúc này, tổ chức BHYT sẽ chi trả cho người thụ hưởng mức hưởng đối với KCB đúng tuyến.Trước khi ra viện, bệnh nhân phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân hợp lệ.
- Trường hợp người tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tể tương đương với cơ sở đã đăng ký KCB trong phạm vi 1 tỉnh.
- Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác mà có cơ sở KCB tương đương với cơ sở đăng ký thẻ BHYT mà bạn đã đăng ký.
- Trường hợp người tham gia BHYT chuyển tuyến nhưng phát hiện ra bênh khác thì cơ sở KCB đó vẫn tiếp nhận và sử dụng thẻ BHYT như bình thường.
- Trường hợp KCB tại bệnh viện tương đương với nơi bạn đã đăng ký thẻ BHYT trong địa bạn cùng tỉnh
Mức hưởng BHYT trong các trường hợp này là:
- 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở…[2].
- 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.
- 95% chi phí KCB đối với trường hợp người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- 80% đối với các đối tượng còn lại.
Như vậy, trong một số trường hợp thì BHYT chỉ chi trả một phần nào chi phí KCB. Lúc này chi phí còn lại sẽ do người KCB chi trả (đồng chi trả). Ví dụ bạn không thuộc đối tượng được BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thì 20% còn lại do bạn thanh toán. Tuy nhiên đối với trường hợp KCB có BHYT mà chi phí KCB một lần thấp hơn mức quy định của Chính phủ thì không phải cùng chi trả mà BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB. Người KCB với mức KCB 1 lần mà dưới 195.000 đồng thì người KCB không phải trả chi phí này nếu KCB đúng quy định và có thẻ BHYT[3].
Trên đây là nội dung tư vấn của chúng tôi về quy định mức hưởng thẻ BHYT khi KCB vượt tuyến/trái tuyến.
Nếu các bạn thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem, chia sẻ và mong nhận được phản hồi, góp ý bổ sung.
Biên tập: Trần Thị Duyên
Luật sư hướng dẫn: Luật sư Thuận
[1] Điều 11 TT40/2015/TT-BYT
[2] Điều 1.15 Luật BHYT sửa đổi 2014
[3] Công văn 2039/BHXH-BHYT
