Mức hưởng của BHYT có thời điểm đủ 05 năm liên tục
Mức hưởng của BHYT có thời điểm đủ 05 năm liên tục
Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe người sử dụng, tùy vào từng đối tượng mà sẽ có những mức hưởng khác nhau. Và người đóng BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT để xuất trình khi đi khám chữa bệnh. Chúng ta ắt hẳn sẽ thắc mắc dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày/tháng/năm là gì?” Dòng chữ đó có ý nghĩa gì? Thực tế, không phải ai cũng có dòng chữ như trên tại thẻ BHYT, mà một số đối tượng nhất định mới có. Và nếu đáp ứng một số điều kiện nhất định thì người sử dụng được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh. Vậy những điều kiện đó là gì? Luật Nghiệp Thành sẽ cùng bạn đọc tìm hiểu nội dung trên.
- Thời điểm đủ 05 năm liên tục: ghi từ ngày …./…./…. là gì?
Có thể hiểu những người có tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm trở lên thì sẽ được ghi thời điểm đủ 05 liên tục trên thẻ BHYT. Còn những đối tượng không được ghi dòng chữ trên là người tham gia BHYT mà được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh hoặc là những người có thời gian tham gia liên tục mà chưa đủ 05 năm.[1]
Cụ thể nguyên tắc như sau[2]: Nếu người đóng BHYT đủ 05 năm tính đến ngày 01/01/2015 thì sẽ được ghi là từ ngày 01/01/2015.
Còn từ ngày 01/01/2015 trở đi, người đóng BHYT đủ 05 năm liên tục thì sẽ ghi từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
Ví dụ như trên thẻ BHYT có ghi “Giá trị sử dụng từ ngày 01/01/2020” và dưới đó có dòng “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/01/2023” thì nghĩa là người tham gia phải đóng BHYT liên tục cho đến ngày 01/01/2023 thì mới đủ 05 năm.
Còn nếu trên thẻ ghi “Giá trị sử dụng từ ngày 01/01/2020” và dưới đó có dòng “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2018” nghĩa là người đó đã tham gia liên tục trên 05 năm.
- Điều kiện hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh[3]
| ĐIỀU KIỆN 1: Đóng BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên |
| ĐIỀU KIỆN 2: Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một năm lớn hơn 06 tháng mức lương cơ sở |
| ĐIỀU KIỆN 3: Khám, chữa bệnh đúng tuyến |
* Một số nội dung cần chú ý:
Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của từng loại thẻ BHYT. Như trường hợp bạn thuộc đối tượng hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh thì còn 20% còn lại bạn phải cùng chi trả trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước.
Lưu ý: Trường hợp gián đoạn đối với thời gian đóng BHYT đủ 05 năm liên tục phải không quá 03 tháng[4]
Khám chữa bệnh đúng tuyến[5]
– Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký KCB ban đầu.
– Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
– Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Chuyển tuyến điều trị đúng quy định[6]
– Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào
– Trường hợp cấp cứu mà sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh.
Hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
– Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh không phải bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Mức lương cơ sở hiện nay theo quy định từ ngày 01/7/2019 là 1.490.000 đồng/tháng[7]
Do đó nếu để số tiền chi trả việc khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng mức lương cơ sở thì sẽ là lớn hơn 8.940.000 đồng.
- Mức hưởng và thủ tục
Khi người tham gia BHYT có đủ điều kiện như trên, thì phải thực hiện thủ tục cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Sau đó, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp cho đến hết năm dương lịch.[8]
Cụ thể ví dụ về mức hưởng như sau:
Như đến ngày 01/05/2015, bà A có thời gian tham gia BHYT liên tục 05 tháng và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/5/2015 là 07 triệu đồng (lớn hơn 06 tháng mức lương cơ sở (1.150.000)[9] tại thời điểm năm 2015)). Bên cạnh đó, bà A đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Do đó, từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày 31/12/2015 thì bà A sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
Từ ví dụ trên có thể hiểu việc hưởng lợi ích trên sẽ chỉ tính trong phạm vi của năm đó.
Thủ tục thực hiện như sau:[10]
+ Hồ sơ gồm:
– Bản chính của các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm;
Có thể cung cấp bản chụp trong trường hợp bị thất lạc nhưng phải có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám chữa bệnh. Hoặc có thể cung cấp bảng kê chi phí khám, chữa bệnh
– Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
+ Nộp hồ sơ tại: Cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT
Nếu hồ sơ đầy đủ như yêu cầu thì sau 01 ngày làm việc người bệnh sẽ được thông báo và cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Tùy vào từng trường hợp khác nhau thì thời gian giải quyết hồ sơ tối đa là 10 ngày làm việc.
Sau khi được cấp giấy chứng nhận, trong đó sẽ có khoảng thời gian để người bệnh sử dụng giấy này khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Trên đây là nội dung tư vấn về “Mưc hưởng BHYT có thời điểm đủ 05 năm liên tục”
Nếu các bạn thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem, rất mong nhận được phản hồi và góp ý bổ sung.
Biên tập: Nguyễn Linh Chi
Luật sư hướng dẫn: Luật sư Thuận
[1] Điều 3.1.1.9 Quyết định 1313/QĐ-BHXH
[2] Điều 3.1.1.9 Quyết định 1313/QĐ-BHXH và Điều 3.1.1.9 Quyết định 1666/QĐ-BHXH
[3] Điều 14.1.đ Nghị định 146/2018, Điều 1.15 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
[4] Điều 12.5 Nghị định 146/2018
[5] Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT
[6] Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (sửa đổi năm 2014), Điều 10 Thông tư 40/2015/TT-BYT
[7] Điều 3.2 Nghị định 38/2019
[8] Phụ lục II Quyết định 9191/QĐ-BHXH
[9] Nghị định 66/2015
[10] Phụ lục II Quyết định 9191/QĐ-BHXH Mục c Hồ sơ đề nghị
