Quyền lợi về BHXH của bệnh nhân ung thư
Theo thống kê năm 2020 của GLOBOCAN, tình hình mắc và tử vong do ung thư trên toàn thế giới hiện nay đều có xu hướng tăng. Tại nước ta, ước tính cứ 100.000 người thì có 159 người chẩn đoán mắc mới ung thư và có 106 người tử vong do ung thư. Việt Nam xếp thứ 91/185 về tỷ suất mắc mới và thứ 50/185 về tỷ suất tử vong trên 100.000 người, nếu so sánh với các năm trước thì cả ca mắc mới lẫn tử vong tại nước ta đều đang tăng nhanh.[1]
Với số liệu như trên, lượng người bệnh có nhu cầu chữa trị cũng đang tăng cao tại các cơ sở khám chữa bệnh. Nhưng vì cần nhiều thời gian, trải qua nhiều quy trình, tiền của để điều trị nên căn bệnh ung thư đang khiến cho không ít người gặp khó khăn về tài chính, ảnh hưởng không nhỏ đến công việc, học tập và cuộc sống. Đặc biệt, các bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn thì việc đã tham gia BHYT trước đây sẽ giúp họ hỗ trợ phần nào chi phí điều trị. Thế thì, mức hưởng của loại bảo hiểm này của bệnh nhân ung thư có gì khác so với thông thường hay không? Ngoài ra, có còn quyền lợi nào khác mà bệnh nhân ung thư được hưởng? Để giải quyết nỗi lo và các thắc mắc về mức hưởng này, Luật Nghiệp Thành sẽ tư vấn bạn đọc nội dung trên.
- Hưởng chế độ ốm đau[2]
* Thời gian hưởng trong một năm
Những người được hưởng chế độ này là người lao động có tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc[3]
Với trường hợp mắc bệnh ung thư các loại sẽ thuộc Mục II. Bứu tân sinh. Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày[4]. Do đó, người lao động được hưởng chế độ ốm đau là 180 ngày (tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần).
Nếu đã hết thời hạn trên mà vẫn phải tiếp tục điều trị thì vẫn sẽ được hưởng tiếp chế độ ốm đau nhưng với mức hưởng thấp hơn. Thời gian hưởng tối đa sẽ bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội và dựa vào thời gian điều trị của cơ sở khám chữa bệnh.
Dưới đây là ví dụ minh họa để bạn đọc dễ hình dung:
VD1: Bà A có thời gian đóng BHXH bắt buộc là 03 tháng và bà mắc bệnh ung thư. Bà sẽ được hưởng 180 ngày nghỉ, nhưng nếu bà A vẫn phải tiếp tục điều trị và thời gian nghỉ của bà A sẽ bằng thời gian đã đóng BHXH là 03 tháng.
Vậy tổng hợp thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của bà A là 180 ngày và 03 tháng.
*Mức hưởng
Đối với NLĐ bị ung thư sẽ có mức hưởng chế độ ốm đau như sau:[5] (1)
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
(-)Trong đó, tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính:
+ Trong 180 ngày đầu, thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau sẽ là 75%.
– Nhưng nếu NLĐ mới bắt đầu làm việc mà lại phải nghỉ để điều trị bệnh thì mức hưởng sẽ như thế nào?
Mức hưởng của NLĐ trong trường hợp này sẽ là 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng đó. Thực ra, cách tính này cũng áp dụng với cả trường hợp nếu NLĐ đã có thời gian đóng BHXH trước đó nhưng lại phải nghỉ việc để hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng cũng như trường hợp mới bắt đầu làm việc.[6]
+ Nếu sau khi hết 180 ngày đầu mà vẫn tiếp tục điều trị thì được tỷ lệ hưởng sẽ như sau:
– Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên
– Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 – dưới 30 năm
– Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm
(-)Về số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau,
Sẽ được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề (tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần). Nếu là ngày lẻ không trọn tháng thì sẽ có cách tính như sau: (2)
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
| 24 ngày |
Bạn đọc có thể tham khảo ví dụ sau đây, Bà A đang tham gia BHXH bắt buộc, bị mắc bệnh ung thư nên cần chữa trị dài ngày từ ngày 15/03/2020 – 25/05/2020.
Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của Bà A là 02 tháng từ ngày 15/03 – 14/05/2020.
Số ngày lẻ không trọn tháng là 11 ngày từ ngày 15/05 – 25/05/2020.
=> Vì có ngày lẻ không trọn tháng nên sẽ áp dụng công thức tính như trên. (2)
Lưu ý: – Trong thời gian NLĐ nghỉ việc để hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh ung thư thì NLĐ sẽ được hưởng BHYT do quỹ BHXH đóng.
– Không chỉ riêng bệnh nhân ung thư mà NLĐ bị mắc các bệnh tại Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày đều có mức hưởng như trên.[7]
- Mức hưởng bảo hiểm y tế
Cũng như các đối tượng khác thì bệnh nhân ung thư có tham gia BHYT[8] vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT như nhau:
* Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến thì được hưởng: [9]
– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, v.v…; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng/lần);
– 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền trả cho việc khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hơn 8,94 triệu đồng);
– 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.
Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, nếu không thuộc các trường hợp đặc biệt là hưởng 100% thì đa phần sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.
* Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng theo tỷ lệ như đúng tuyến như sau:[10]
– 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;
– 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước;
– 100% chi phí KCB nội trú và ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện trên cả nước.
Với cả 3 tuyến bệnh viện trên, người bệnh không được thanh toán chi phí KCB của đợt ngoại trú nếu đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.[11]
* Nếu người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã; phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại những nơi này trong cùng địa bàn tỉnh thì được hưởng như đúng tuyến.[12]
* Nếu như đăng kí KCB ban đầu tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh thì vẫn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại xã đó.[13]
- Được hỗ trợ về chi phí khám chữa bệnh từ ngân sách nhà nước[14]
Đối tượng được hỗ trợ có bao gồm người mắc bệnh ung thư mà chi phí cao không đủ khả năng chi trả viện phí.
Theo đó, người bệnh không có thẻ BHYT sẽ được hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế Nhà nước là từ 1 triệu đồng trở lên/đợt khám, chữa bệnh.
Trường hợp có thẻ BHYT thì được thanh toán được hỗ trợ với phần đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên.
Tùy theo từng địa phương mà sẽ có mức hỗ trợ khác nhau vì còn tùy vào khả năng cân đối ngân sách của Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo tại địa phương. Nên mỗi tỉnh sẽ có hỗ trợ không giống nhau.
Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Nghiệp Thành về “Quyền lợi về BHXH của bệnh nhân ung thư”
Nếu bạn cảm thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem và mong nhận được phản hồi, góp ý bổ sung.
Biên tập: Nguyễn Linh Chi
Luật sư hướng dẫn: Luật sư Thuận
[1] Thông tin tham khảo từ “Vì sao số người mắc và tử vong vì ung thư ở Việt Nam tăng nhanh?” Báo Nhân dân điện tử
[2] Điều 26.2 Luật BHXH 2014
[3] Là NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, có thời hạn từ đủ 01 – 03 tháng; cán bộ, công chức, viên chức; công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu; người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành HTC có hưởng tiền lương. (Điều 26.1 Luật BHXH 2014)
[4] Danh mục ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT
[5] Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH
[6] Điều 28.1 Luật BHXH 2014
[7] Bạn đọc tham khảo thêm tại Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT
[8] Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008
[9] Điều 14.1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
[10] Điều 22.3 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Công văn 627/BYT-BH
[11] Điều 1.b Công văn số 627/BYT-BH
[12] Điều 22.4 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Công văn 627/BYT-BH
[13] Điều 14.4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
[14] Quyết định 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg
DỊCH VỤ TƯ VẤN PHÁP LÝ HỢP ĐỒNG, BẢO HIỂM XÃ HỘI TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG
