Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu (Phần 1)
Khám chữa bệnh là nhu cầu thiết yếu của mọi người dân, đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống. Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) giúp người dân giảm bớt gánh nặng chi phí y tế, đồng thời đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh trong nhiều tình huống khác nhau. Tuy nhiên, để được hưởng chế độ BHYT tối ưu, người tham gia cần tuân thủ đúng quy định về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến.
Theo quy định của pháp luật, người có BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không theo đúng quy định về chuyển tuyến thì vẫn sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả theo tỷ lệ nhất định. Trừ hai trường hợp sau:
- Thứ nhất, người bệnh đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở thuộc cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản, nhưng đi khám tại nơi khác do thay đổi nơi tạm trú, lưu trú.
- Thứ hai, người bệnh trong trường hợp cấp cứu.[1]
Trong các trường hợp được quỹ BHYT chi trả, mức hưởng cụ thể sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng trong trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc chuyển tuyến hợp lệ. Người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, với các mức sau[2]:
Các trường hợp có mức hưởng 100%:
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu hoặc điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu, nếu trước ngày 01/01/2025, cơ sở này đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Ví dụ: Bạn là người đang hưởng lương hưu (được quỹ BHYT chi trả 95%) và thuộc dân tộc thiểu số. Nếu bạn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu và không đúng nơi đăng ký ban đầu, bạn vẫn được hưởng 100% của 95%, tức là BHYT sẽ chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh cho bạn.
Như vậy, quy định về mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu không chỉ giúp đảm bảo quyền lợi cho người tham gia mà còn góp phần quản lý, điều phối hệ thống y tế một cách hiệu quả. Việc nắm rõ các quy định này sẽ giúp người dân chủ động hơn trong việc chăm sóc sức khỏe, tránh những rủi ro không đáng có khi sử dụng dịch vụ y tế.
Quy định này sẽ có hiệu lực từ ngày 01/07/2025
Trên đây là nội dung tư vấn về “Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu (Phần 1)”
Nếu các bạn thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem và mong nhận được phản hồi, góp ý bổ sung.
Biên tập: Đỗ Thị Hồng Giao
Người duyệt: Nguyễn Linh Chi
[1] Điều 1.17 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2024
[2] Điều 1.17 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2024
