Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu (Phần 2)
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người dân, giúp giảm gánh nặng tài chính và đảm bảo quyền lợi y tế một cách công bằng. Trong phần 1, chúng ta đã đề cập đến những trường hợp được hưởng 100% chi phí BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển tuyến. Tuy nhiên, ngoài các trường hợp đó, người có thẻ BHYT vẫn có thể được thanh toán theo tỷ lệ từ 40% đến 100% tùy vào loại hình khám chữa bệnh và lộ trình áp dụng.[1]
1.Mức hưởng từ 50% – 100% khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản
Theo kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, việc thanh toán chi phí BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản sẽ được thực hiện theo lộ trình sau:[2]
– Từ ngày 01/01/2025:
- Nếu cơ sở khám chữa bệnh có điểm dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản → BHYT thanh toán 100% mức hưởng.
– Từ ngày 01/07/2026:
- Nếu cơ sở cấp cơ bản trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương → BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
- Nếu cơ sở đạt từ 50 đến dưới 70 điểm → BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Lưu ý: Các trường hợp đã được hưởng 100% mức hưởng sau đây đã được đề cập ở Phần 1 không áp dụng quy định này:
– Chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao tại cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu.
– Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
2. Mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu
Nếu cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương trước ngày 01/01/2025, thì:
– Đối với khám chữa bệnh ngoại trú, từ ngày 01/07/2026, BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo lộ trình do Chính phủ quy định.
– Đối với trường hợp nội trú tại các cơ sở này, BHYT sẽ thanh toán 100% mức hưởng.
3. Mức hưởng 40% khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu
Người có BHYT khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, nhưng không thuộc các trường hợp hưởng 100% mức hưởng đã đề cập ở phần 1, bao gồm:
– Chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao tại cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu.
– Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú ở cơ sở cấp chuyên sâu.
– Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
– Trường hợp mức hưởng từ 50% – 100% khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản.
Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực từ ngày 01/07/2025
Xem thêm bài viết liên quan “Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và chuyển người bệnh (Phần 1)”
Trên đây là nội dung tư vấn về “Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu (Phần 2)”
Nếu các bạn thấy bài viết hữu ích thì Bạn cùng chúng tôi lan tỏa tri thức cho Cộng đồng bằng cách nhấn “Chia sẻ” bài viết này.
Luật Nghiệp Thành cảm ơn các bạn đã xem và mong nhận được phản hồi, góp ý bổ sung.
Biên tập: Đỗ Thị Hồng Giao
Người duyệt: Nguyễn Linh Chi
[1] Điều 1.17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024
[2] Điều 1.1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP
